A medicina, desde há muito tempo, sofreu uma divisão no atendimento aos pacientes, sendo que os adultos passaram a ser avaliados por clínicos ou cirurgiões gerais e as crianças por Pediatras e Cirurgiões Pediátricos. No caso dos adultos, já no inicio, esboçava-se ainda uma subdivisão no atendimento cirúrgico com o estabelecimento de subespecialidades como Urologia, Cirurgia Cardíaca, Plástica, Cirurgia do Aparelho Digestivo e tantas outras. No caso da cirurgia Pediátrica, porém, o conceito não era desta forma vertical, mas horizontal já que o cirurgião Pediátrico se ocupa de apenas uma fase da vida do indivíduo, ou seja, a infância, onde além da multiplicação celular de “Reposição” existe a multiplicação celular de “diferenciação” tecidual. A criança, além de se manter, deve ainda crescer e amadurecer os seus órgãos. A criança não pode ser considerada um adulto em miniatura, motivo que justificaria, “de per si” a existência do Pediatra e do Cirurgião Pediátrico.
Diferentemente de tantas outras especialidades, as mães não procuram os Cirurgiões para seus filhos de uma maneira espontânea, mas sempre são orientadas a fazê-lo, quando necessário, por indicação do seu pediatra. Desta forma, desde o inicio, existe um grau de confiança e uma relação médico/paciente fundamentadas na confiança da mãe no pediatra de seus filhos, posteriormente, com o estabelecimento do tratamento cirúrgico, mãe e Cirurgião Pediatra criarão, no tempo, o seu próprio nível de confiabilidade mutuas.
Como regra geral, perto de 2% ou 3% dos casos atendidos pelo pediatra em seu consultório pode necessitar uma avaliação cirúrgica.
Existem patologias cirúrgicas, muito frequentes, relacionadas com mal formações congênitas, ou seja, a criança nasce com um defeito mais ou menos grave e que pode necessitar alguma intervenção pelo cirurgião. Neste momento não vamos nos ater a estes procedimentos ou estas patologias, mas apenas àqueles problemas encontrados pelo pediatra em consultas de rotina e que se revestem de muitas “orientações leigas” que podem preocupar desnecessariamente a família. Evidentemente discorreremos aqui sobre apenas cinco patologias e ainda assim de maneira bastante sucinta. Perdoem-nos.
Importante salientar, neste momento, o desserviço prestado pela busca de informações sobre patologia na Internet.
Quando colocada diante da possibilidade de ter um filho sob o risco de uma cirurgia, tem sido comum a família buscar na WEB informações sobre o caso. Geralmente isto assusta muito mais do que ajuda. Tudo aquilo que o leigo pode “aprender” na WEB certamente não vai aliviá-lo, principalmente porque no caso das crianças são inúmeros os fatores variáveis em cada patologia e em cada idade, o que não favorece o entendimento daquilo que poderá ser proposto pelo cirurgião como tratamento para aquela criança especificamente.
Vamos nos ater neste breve relatório, sobre algumas situações mais frequentes, 1- FIMOSE, 2- HERNIAS INGUINAIS, 3- HERNIAS UMBILICAIS, 4- CONSTIPAÇÃO e 5- HEMANGIOMAS.
1- FIMOSE
Esta é uma patologia aparentemente frequente na criança, digo aparentemente porque na maioria das vezes o fato de que o menino tenha dificuldade em expor a glande, ou seja, a “cabeça” do penis induz o leigo ou mesmo o médico a dizer simplesmente que é uma fimose. A partir deste momento os familiares sedimentam para si, que existe algo que precisa ser observado ou tratado em seu filho, e o médico ficará exposto à necessidade de dar uma resposta àquele problema. Sendo uma cirurgia de baixos índices de complicações, pode ocorrer uma frequência maior do que o ideal para a sua “suposta correção” cirúrgica. Considero pouco elucidativo e de muito pouca valia o termo de “Fimose Fisiológica” para os casos onde o Prepúcio (“pele que recobre a glande”) está aderido à própria glande durante os primeiros anos de vida (3 a 5 anos e às vezes um pouco mais). Isto é normal. Se Fimose é uma patologia, e fisiológico significa normal ou habitual, incorreto dizer que aquela situação é uma “patologia normal”, ou é patologia ou é normal. Inteligível que a família fique confusa e procure explicações melhores. A fimose é representada por um “anel fibroso” não elástico que impede a exposição da glande. A falta de elasticidade e o pouco diâmetro deste anel não deixam que a pele retraia e exponha o penis, inclusive para higiene, independentemente de aderências prepuciais. Colocado desta forma pode ficar evidente que se forçarmos este anel ele certamente irá romper-se total ou parcialmente, o que levará ao estabelecimento de cicatriz no local lesado, que sendo circular (orifício) certamente ocasionará retrações cada vez maiores. Às vezes se o menino não tinha uma Fimose “verdadeira” depois de varias sessões de massagens /lesões/cicatrizes ele passará a ter uma Fimose Cicatricial ou iatrogênica, de difícil correção. As ditas “massagens” no local podem provocar um mal muito grande, além de manter a mãe sob constante pressão de “curar” a fimose de seu filho e a consequente “culpa” se não consegui-lo. A falta de higiene genital pode levar a inúmeros problemas de ordem inflamatória, infecciosa e funcional.
Algumas religiões por conta da necessidade desta higiene passaram na antiguidade, considerar a “circuncisão” um processo de ordem religiosa e assim resolveram um grande problema social. O grande sucesso do conceito religioso ligado à retirada parcial do prepúcio (Postectomia, ou Circuncisão) se deve ao fato de ter sido proposto em locais de difícil acesso à água, ou seja, no deserto. Considerada a evolução dos conhecimentos e tecnologia globais, evidentemente, a indicação exclusivamente médica da Postectomia, atualmente é muito menor. A Fimose deve ser tratada, mas não se pode banalizar, hoje em dia, o seu diagnóstico. Existem ainda algumas situações que podem ser resolvidas com pomadas ou cremes de corticoides específicos e que ajudam a evitar inúmeras cirurgias desnecessárias. Pouco também há que se falar sobre o chamado excesso de prepúcio, na criança, onde na verdade pode haver um “excesso de indicação cirúrgica” para retirar uma parte da pele que recobre o penis e que tem uma função muito importante de proteção. O desenvolvimento da criança não pode ser previsto e sequer a necessidade de um prepúcio maior ou menor na idade adulta. Por menos que queiramos considerar, as cirurgias, cada uma a sua maneira, são mutilantes, ou seja, modificam a anatomia local. Retirar o prepúcio, ou apenas parte dele, requer que corramos o risco de uma anestesia e os riscos inerentes à atividade agressiva da cirurgia. Nenhuma cirurgia deve ser considerada despida de riscos, e a sua indicação deve ocorrer apenas quando nenhuma outra conduta possa ser adotada.
2- HERNIA INGUINAIS E UMBILICAIS
Trataremos aqui destas duas situações que se assemelham, por definição. Quando alguém recebe o diagnóstico de uma Hérnia, o que o paciente ou seus familiares percebem é uma alteração local (região inguinal ou virilha ou também no umbigo) representada por um aumento de volume aos esforços. Importante entender que nestes casos o volume maior percebido no local, não representa a hérnia em si, mas aquilo que a hérnia produz. Um sinal de que existe uma hérnia naquele local. A hérnia, de uma maneira bastante resumida e didática corresponde a um ORIFICIO na parede do corpo ou de algum órgão ou cavidade. A hérnia é exatamente um “buraco” que permite a passagem de estruturas de um lado para outro. Na região inguinal parte das alças intestinais ou mesmo o ovário, no caso das meninas, podem sair de dentro do abdome para esta região recoberta apenas pela pele e tecidos superficiais. No caso do Umbigo, o orifício que permitia a passagem dos vasos umbilicais, no feto, não se fechando completamente mantêm alguma abertura e permite que parte das alças intestinais ou outras estruturas abdominais também possam “escapar” por ali e causar aquelas volumes facilmente perceptíveis ao olhar. Como estas são situações de “defeitos” anatômicos apenas a cirurgia, que consiste apenas em “fechar” aquele buraco pode corrigir o problema. Quando a hérnia está presente e não é corrigida pode complicar-se e apresentar aquilo que todos já ouviram falar, como “Estrangulamento”, “Encarceramento”, “hérnia supurada”, “hérnia estourada” e muitas outras formas leigas de dizer que houve ali uma complicação. Esta complicação se resume ao fato de que aquilo que “saiu pelo buraco” fica preso e não consegue mais voltar ao local de origem, dentro do abdome. É uma emergência e assim deve ser tratada. Enquanto a hérnia não esteja complicada, deve ser encarada como um defeito a ser corrigido de forma eletiva, ou seja, providencia-se todo o preparativo para que a cirurgia possa ser realizada no momento mais adequado. No caso das hérnias inguinais o riso de complicações e maior que nas Umbilicais, motivo pelo qual assim que se diagnostica uma hérnia inguinal devem ser tomadas as medidas para correção precoce. As Hérnias Umbilicais, por sua vez, podem ser tratadas cirurgicamente após o 3º ano de vida, já que elas são passiveis de fechamento tardio e espontâneo, diferentemente das inguinais. Há que se comentar ainda outra situação que ocorre no recém-nascido masculino. O menino pode nascer com o escroto muito volumoso, à custa de liquido envolvendo um ou os dois testículos. A isso se dá o nome de Hidrocele e normalmente ela “desaparece” até o segundo ano de vida, ou seja, as hidroceles, não têm indicação cirúrgica, não correspondem a urgências, e podem ter a sua evolução apenas observada, em um primeiro momento. Muitas vezes, equivocadamente são “chamadas de hérnias inguino-escrotais”.
3- CONSTIPAÇÃO; Considera-se constipação o quadro clínico onde a criança tenha dificuldade de eliminação de fezes, por períodos longos o suficiente para provocar desconforto e mal estar à criança. Estes períodos geralmente são maiores de três dias. Importante identificar se a criança ao nascer eliminou “mecônio” (aquelas fezes vedes da primeira evacuação do recém-nascido) no primeiro dia de vida ou não. Quando não eliminou pode tratar-se de algumas mal formações graves que requerem tratamento bastante precoce. Por outro lado quando houve esta eliminação, já no primeiro dia de vida, geralmente as dificuldades serão menos graves, embora algumas vezes de evolução bastante tormentosa, mas geralmente de poucas possibilidades de indicação cirúrgica. De maneira geral estas dificuldades de eliminação de fezes, de início mais tardio, estão relacionadas com o período de “aprendizado de controle da eliminação de fezes”. Este aprendizado muitas vezes é difícil para a criança que pode se ver pressionada para um controle fecal mais precoce e com isso assimilar negativamente uma suposta ansiedade da família. O pediatra muitas vezes encaminha a criança para um cirurgião para poder ter a certeza de que o tratamento não dependerá de cirurgia, o que será de grande valia para a família que poderá aceitar melhor tratamentos longos e fundamentados muitas vezes na qualidade da alimentação, associado ou não a suporte psicológico.
4- HEMANGIOMAS; Os hemangiomas são lesões vasculares, (geralmente veias), que podem se localizar em qualquer local do corpo. Aqueles que são visíveis, do tipo “manchas escuras com aspecto de tumor ou não”, serão perceptíveis para a família, e geralmente desenvolvem um grau muito grande de ansiedade, porque as pessoas supõem que estão diante de lesões permanentes que deformarão a criança, estigmatizando-a com a lesão ou com grandes cicatrizes. Entretanto, a maioria destas lesões tem uma boa evolução e após um pequeno período de crescimento, dentro do 1º ano de vida, geralmente involuem e podem desaparecer completamente até o 6º ou 7º ano de vida. Isto posto concluímos, que em principio, os hemangiomas não têm indicação cirúrgica, porém, isto pode ser reavaliado quando estão próximos a mucosas (lábios, anus, vagina, olhos e nariz), em áreas muito evidentes como face ou em áreas sujeitas a traumatismos frequentes como joelhos, mãos, cotovelos.
Procuramos aqui discutir, muito rapidamente, algumas situações cirúrgicas das crianças. São situações frequentes e de atendimento inicial no consultório do pediatra. Apesar disso, muitas vezes assustam os pais, mas são patologias que podem ser tratadas de forma conservadora ou com atos cirúrgicos eletivos e com a possibilidade de estabelecimento de todos os cuidados pré-operatórios necessários. Estes cuidados, não eliminam, mas minimizam imensamente os riscos inerentes a qualquer ato cirúrgico.
O grande responsável pelo cuidado da saúde da criança deve ser o pediatra de confiança da família e será sempre ele, quem indicará o Cirurgião Pediatra de sua confiança para a avaliação quando esta se fizer necessário.
Dr.Reginaldo Silva Ferreria Vianna
Cirurgião Pediátrico
Titulos;
Especialista em Cirurgia Pediátrica, pela Associação Médica Brasileira e pelo Conselho Federal de Medicina
Membro das Associações Brasileira e Paulista de Cirurgia Pediátrica
Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões
Fellow of International College of Surgeons
Presidente da Cooperativa de Trabalho Médico de Ribeirão Preto
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